MAKALAH INFARK MIOKARDIAK AKUT
Pengampu : Arina Malia
Makalah Ini
Dibuat Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah
Disusun
Oleh :
1.
Elviatus Sa’adah (J200140005)
2. Hastuti (J200140029)
3. Resky putro utomo (J200140042)
4. Arrisqy Herawati (J200140025)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
2015
KATA PENGANTAR
Segala
puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayahNya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah dengan judul
“INFARK
MIOKARDIAK AKUT“ ini dengan waktu
yang telah ditentukan. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Kemampuan
Dasar Manusia. kami menyadari bahwa terselesaikannya makalah ini tidak
terlepas dari bantuan, bimbingan, dan pengarahan dari berbagai pihak. Untuk
itu, kami menyampaikan terimakasih kepada Ibu Arina Amalia selaku dosen pengampu
mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan karena
keterbatasan kami. Kami berharap makalah yang
sederhana ini dapat memberi manfaat bagi kita semua dalam mengembangkan ilmu
pengetahuan terutama Keperawatan Medikal Bedah.
Surakarta,
11 September 2015
Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................... 1
DAFTAR ISI ................................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 3
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 3
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 3
C. Tujuan ...................................................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN TEORI ......................................................................................... 4
A. Pengertian ............................................................................................................... 4
B. Etiologi .................................................................................................................... 4
C. Klasifikasi ................................................................................................................ 4
D. Tanda dan Gejala .................................................................................................... 5
E. Pathways ................................................................................................................. 7
F. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 8
G. Pengkajian Keperawatan ......................................................................................... 8
H. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi ................................................................... 9
BAB III KESIMPULAN ............................................................................................... 19
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... 9
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Infark Miokard Akut (IMA) adalah suatu
penyakit yang disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui satu atau lebih
arteri koroner, mengakibatkan iskemia miokard dan nekrosis (Amin, H. Z. 2007). Infark
miokard masih merupakan penyebab utama gagal jantung kongestif dan kematian
(5,1%). Penyakit tersebut mengakibatkan kerusakan miokard yang progresif dan
irreversible, sehingga pengobatan konvensional seperti terapi reperfusi tidak
dapat mengatasi secara sempurna.
Penderita dengan IMA hendaknya
segera mendapat pertolongan oleh karena angka kematian sangat tinggi, terutama
dalam jam-jam pertama serangan. Adapun faktor-faktor yang mempermudah
terjadinya IMA antara lain: merokok, hipertensi, obesitas.
Di Indonesia sejak sepuluh tahun
terakhir IMA lebih sering ditemukan, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostic
dan unit-unit perawatan penyakit jantung koroner yang semakin tersebar merata.
Kemajuan dalam pengobatan IMA di unit perawatan jantung koroner intensif
berhasil menurunkan angka kematian IMA.
B. Rumusan Maslah
1. Apa yang dimaksud
dengan IMA?
2. Apa saja faktor
pemicu terjadinya IMA?
3. Bagaimana proses
terjadinya IMA?
4. Bagaimana cara
mengatasi gangguan IMA?
C.
Tujuan
1.
Untuk mengetahui faktor yang menyebabkan IMA.
2.
Untuk mengetahui cara mengatasi IMA.
3.
Utuk menambah informasi dan pengetahuan tentang IMA.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A.
PENGERTIAN
Infark Miokard Akut (IMA) adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner,
mengakibatkan iskemia miokard dan nekrosis (Corwin,Elizabeth J.2009).
B.
ETIOLOGI
Terjadinya Infark Miokard Akut (IMA) biasanya dikarenakan aterosklerosis
pembuluh darah koroner. Nekrosis miokard akut terjadi
akibat penyumbatan
total arteri koronaria oleh trombus yang terbentuk
pada plak aterosklerosis
yang tidak stabil. Juga sering mengikuti ruptur plak
pada arteri koroner
dengan stenosis ringan. Faktor-faktor yang mempermudah
terjadinya IMA
antara lain: merokok, hipertensi, obesitas,
hiperkolesterolemia, Diabetes
Mellitus, kepribadian yang neurotik (Corwin,Elizabeth
J.2009).
C.
KLASIFIKASI
1.
Miokard Infark Subendokardial
Daerah subendokardial merupakan daerah miokard yang amat peka
terhadap iskemia dan infark. Miokard infark subendokardial terjadi akibat
aliran darah sebendokardial yang relatif menurun dalam waktu lama sebagai
akibat perubahan derajat penyempitan arteri koroner atau dicetuskan oleh
kondisi-kondisi seperti hipotensi, perdarahan dan hipoksia. Derajat nekrosis
dapat bertambah bila disertai peningkatan kebutuhan oksigen miokard, misalnya
akibat takikardia atau hipertrofi ventrikel. Walaupun pada mulanya gambaran
klinis dapat relatif ringan, kecenderungan iskemia dan infark lebih jauh
merupakan ancaman besar setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit (Corwin,Elizabeth J.2009).
2.
Miokard Infark Transmural
Pada lebih dari 90% pasien miokard infark transmural berkaitan
dengan trombosis koroner. Trombosis sering terjadi di daerah yang mengalami
penyempitan arteriosklerotik. Penyebab lain lebih jarang ditemukan. Termasuk
disini misalnya perdarahan dalam plaque aterosklerotik dengan hematom
intramural, spasme yang umumnya terjadi di tempat aterosklerotik yang emboli
koroner. Miokard infark dapat terjadi walau pembuluh koroner normal, tetapi hal
ini amat jarang (Corwin,Elizabeth J.2009).
D.
TANDA DAN GEJALA
1.
Gejala klinis
Keluhan utama adalah sakit dada yang terutama
dirasakan di daerah
sternum, bisa menjalar ke dada kiri atau kanan, ke
rahang, ke bahu kiri dan
kanan dan pada lengan. Penderita melukiskan seperti
tertekan, terhimpit,
diremas-remas atau kadang hanya sebagai rasa tidak
enak di dada.Walau sifatnya dapat ringan ,tapi rasa sakit itu biasanya
berlangsung lebih dari setengah jam. Jarang ada hubungannya dengan aktifitas
serta tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrat. Pada sejumlah
penderita dapat timbul berbagai penyakitt: aritmia, renjatan kardiogenik, gagal
jantung (Price,Sylvia A.dkk.
2006).
2.
Diagnosis
a)
Anamnesis
Adanya nyeri dada yang lamanya lebih dari 30 menit di
daerah
prekordial, retrosternal dan menjalar ke lengan kiri,
lengan kanan dan ke belakang interskapuler. Rasa nyeri seperti dicekam,
diremas-remas, tertindih benda padat, tertusuk pisau atau seperti terbakar.
Kadang-kadang rasa nyeri tidak ada dan penderita hanya mengeluh lemah, banyak
keringat, pusing, palpitasi,dan perasaan akan mati (Price,Sylvia A.dkk. 2006).
b)
Pemerikasaan fisik
Penderita nampak sakit,muka pucat, kulit basah dan
dingin. Tekanan darah bisa tinggi,normal atau rendah. Dapat ditemui bunyi
jantung kedua yang pecah paradoksal, irama gallop. Kadang-kadang ditemukan
pulsasi diskinetik yang tampak atau teraba di dinding dada pada IMA inferior (Price,Sylvia A.dkk. 2006).
c)
EKG
Pada EKG terdapat gambaran gelombang Q yang patologis
serta
perubahan segmen ST-T dimana terdapat ST elevasi, ST
depresi, dan T terbalik (Price,Sylvia
A.dkk. 2006).
d)
Pemeriksaan laboratorium
Adanya peningkatan enzim SGOT, CPK, LDH. Apabila
terdapat 3 dari 4 gejala tersebut di atas maka diagnose dari IMA dapat
ditegakkan (Price,Sylvia A.dkk.
2006).
E.
PATHWAYS
Timbunan kolesterol lipid
(ateroma plaque)di intima arteri besar
↓
Penonjolan lumen pembuluh darah
↓
Gangguan penyerapan sel-sel
endotel lapisan dinding pembuluh darah
↓
Sel endotel nekrotik menjadi
jaringan parut
↓
Penyempitan luummen darah
↓
pembuluh darah
↓
Penyumbatann aliran darah
↓
Penurunan suplai darah (tidak adekuat)
↓
iskemik miokard
↓
Infark miokard
F.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan ditujukan untuk sedapat mungkin memperbaiki
kemballi aliran pembuluh koroner sehingga reperfusi dapat mencegah kerusakan
miokard lebih lanjut serta mencegah kematian mendadak dengan memantau dan
mengobati aritmia maligna. Adanya obat-obat trombolisis yang dapat diberikan
sebelum dibawa ke rumah sakit, dapat menurunkan angka kematiansebesar 40%. Obat
yang dipakai ialah streptokinase dengan cara pemberian:
1,5 juta unit streptokinase dilartkan dalam 100 ml
dekstrosa, diberikan
intravena selama 1 jam (Udjianti,Wajan Juni.2010).
Terapi yang lain antara lain:
1.
Perawatan intensif dan mobilisasi
Penderita beristirahat dan diberikan diet makanan
lunak serta jangan terlalu panas atau dingin.Bila perlu diberikan obat-obat
penenang.
2.
Mengatasi nyeri
Obat pilihan untuk nyeri pada IMA adalah morphine
dosis 5 mg( i.v.), bila tidak ada dapat diganti meperidine dengan dosis 75 mg(
i.m). Preparat nitrat sub-lingual atau oral.
3.
Pemberian O2
Untuk menambah oksigenasi miokard.
G.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang
status terakhir pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera
diketahui (Udjianti,Wajan Juni.2010).
1.
Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko :
a.
Penyakit pembuluh darah arteri.
b.
Serangan jantung sebelumnya.
c. Riwayat keluarga atas penyakit
jantung/serangan jantung positif.
d. Kolesterol serum tinggi (diatas
200 mg/L).
e. Perokok
f. Diet tinggi garam dan tinggi
lemak.
g. Kegemukan.( BB idealTB –100 ± 10
% )
h. Wanita pasca menopause karena
terapi estrogen.
2. Pemeriksaan fisik berdasarkan
pengkajian kardiovaskuler dapat menunjukan :
a. Nyeri dada berkurang dengan
istirahat atau pemberian nitrat (temuan yang paling penting) sering juga
disertai :
1)
Perasaan ancaman pingsan dan atau kematian
2)
Diaforesis.
3)
Mual dan muntah kadang-kadang.
4)
Dispneu.
5)
Sindrom syok dalam berbagai tingkatan (pucat, dingin, kulit lembab atau
basah, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang cepat, berkurangnya nadi
perifer dan bunyi jantung).
6)
Demam (dalam 24 – 48 jam ).
3. Kaji nyeri dada sehubungan dengan
:
a. Faktor perangsang.
b. Kualitas.
c. Lokasi.
d. Beratnya.
H.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa
keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian.
Diagnosa yang sering muncul pada pasien dengan Infark Miocard Akut (IMA) adalah
(Doenges, M. E., 2000; Carpenito, L. J., 2000)
1.
Nyeri akut
berhubungan dengan refleks spasma otot sekunder terhadap kelainan visceral
jantung
2.
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan penurunan sistem traspor oksigen terhadap infark
miocard
3.
Ansietas
berhubungan denganancaman atau perubahan kesehatan dan status ekonomi
4.
Resiko tinggi
terhadap curah jantung berhubungan dengan penurunan preload / peningkatan tahan
vaskuler sistemik
5.
Resiko perubahan
perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan atau penghentian aliaran darah
6.
Resiko tinggi
tehadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(ginjal)
7.
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit
jantung dan status kesehatan akan datang
8.
Pk: Syok kardiogenik
9.
Gangguan pola nafas
tak efektif berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai oksigen akibat
disfungsi miokard
Intervensi yang dilakukan antara lain:
1.
Perawatan intensif dan mobilisasi
Penderita beristirahat dan diberikan diet makanan
lunak serta jangan terlalu panas atau dingin.Bila perlu diberikan obat-obat
penenang.
2.
Mengatasi nyeri
Obat pilihan untuk nyeri pada IMA adalah morphine
dosis 5 mg( i.v.), bila tidak ada dapat diganti meperidine dengan dosis 75 mg(
i.m). Preparat nitrat sub-lingual atau oral.
3.
Pemberian O2
Untuk menambah oksigenasi miokard
No
|
Diagnosa
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
|
1
|
Pola nafas tidak
efektif b/d hiperventilasi, kecemasan
|
Setelah dilakukan askep
selama 3x24 jam pola nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria :
-
mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
-
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
-
Tanda –tanda vital dalam rentang normal
|
NIC
Airway Management :
1. Buka
jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3.
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang
mayo bila perlu
5.
Lakukan fisioterapi dada
6.
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7.
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8.
Lakukan suction pada mayo
9.
Berikan bronkodilator bila perlu
10.Berikan pelembab udara
11.Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
12.Monitor espirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
1.
Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi
2. Catat
pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3.
Monitor suara nafas seperti dengkur
4.
Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5. Catat
lokasi trakea
6.
Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
7.
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau
suara tambahan
8.
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan nafas utama
9.
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil
|
|
2
|
Penurunan cardiac output b/d gangguan stroke
volume (preload, afterload, kontraktilitas)
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x
24 jam klien tidak mengalami penurunan cardiac output, dengan kriteria :
-
Tanda vital dalam rentang normal (TD, Nadi, RR)
-
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
-
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
-
Tidak ada penurunan kesadaran
|
NIC
Cardiac Care
1.
Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat
adanya disritmia jantung
3. Catat
adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4.
Monitor status kardiovaskuler
5.
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6.
Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
7.
Monitor balance cairan
8.
Monitor adanya perubahan tekanan darah
9.
Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia
10.
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11.Monitor toleransi
aktivitas pasien
12.
Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu
13.
Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1.
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat
adanya fluktuasi tekanan darah
3.
Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
4.
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5.
Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6.
Monitor kualitas dari nadi
7.
Monitor adanya pulsus paradoksus
8.
Monotor adanya pulsus alterans
9.
Monitor jumlah dan irama jantung
10.Monitor bunyi jantung
11.Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
12.
Monitor suara paru
13.
Monitor pola pernafasan abnormal
14.
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
15.
Monitor sianosis perifer
16.
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17.
Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
|
|
3
|
Nyeri akut b/d agen injuri
fisik
|
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24 janm nyeriklien berkurang, dengan kriteria :
-
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
-
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri
-
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri
-
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
-
Tanda vital dalam rentang normal
|
NIC
Pain Management
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi)
2.
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
3.
Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
4.
Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
5.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
6.
Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
7.
Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
8.
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
9.
Anjurkan klien untuk beristirahat
10.
Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration
1. Cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
2. Cek
riwayat alegi
3.
Monitor vital sign sebelumdan sesudah pemberian analgetik pertama kali
4.
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
5.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)
|
|
4
|
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
|
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas,
dengan kriteria :
-
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, Nadi, dan RR
-
Mampu melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri
|
NIC
Energy Management
1.
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong
pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji
adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4.
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5.
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6.
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7.
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
Activity Therapy
1.
Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat.
2. Bantu
pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu
untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
4. Bantu
untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
5. Bantu
untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu
untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu
pasien/ keluarga untuk mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas
|
|
5
|
Kurang pengetahuan tentang
penyakit b/d kurangnya informasi
|
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit,
dengan kriteria :
-
Pasien dan keluarga menyatakan pemahamannya tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
-
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
-
Pasien dan keluarga menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat
|
NIC
Teaching : disease Process
1.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4.
Gambarkan proses penyakit
5.
Identivikasi kemungkinan penyebab
6.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7.
Hindari harapan kosong
8.
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
9.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit
10.
Diskusikan pilihan terapi dan penanganan
11.
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
12.
Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada
pemberiperawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
|
|
BAB III
KESIMPULAN
A. Kesimpulan
Infark Miocard adalah proses rusaknya jaringan jantung karena adanya penyempitan atau sumbatan pada arteri koroner sehingga suplai darah pada jantung berkurang yang menimbulkan nyeri yang hebat pada dada.
Serangan jantung biasanya terjadi jika suatu sumbatan pada arteri koroner
DAFTAR PUSTAKA
Amin, H. Z. (2007). Terapi Stem cell untuk Infark
Miokard Akut. INFARK MIOKAT AKUT, 18.
SILVIANA, F. (2005). IMA (Infark Miokard Akuta),
(00700037), 7.
Corwin,Elizabeth
J.2009.Buku saku Patofisiologi.Jakarta:EGC
Price,Sylvia A.dkk. 2006.Patofisiologi. Jakarta:EGC
Udjianti,Wajan Juni.2010.Keperawatan Kardiovaskuler.jakarta:Salemba
medika
cukup lengkap ini informasinya terimakasih banyak.
BalasHapushttp://obattpenyakit.com/